请假课段

      年  月   日

第       节

    课程名称

    任课老师

请假事由

                       申请人签名：                 申请日期：

 学生

 确认

 事项

本人将设法自行补上所缺课程的学习内容，并承担因考勤不足而影响平时成绩的后果。

         学生确认后签名：                     日期：

辅导员

意    见

                              辅导员签名：

                                   日期：

请假课段

      年  月   日

第       节

    课程名称

    任课老师

请假事由

                       申请人签名：                 申请日期：

 学生

 确认

 事项

本人将设法自行补上所缺课程的学习内容，并承担因考勤不足而影响平时成绩的后果。

         学生确认后签名：                     日期：

辅导员

意    见

                              辅导员签名：

                                   日期：